论一审终结无限申诉再审不再/金小明

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业主在小区内受损害，物业公司是否应当承担责任？

谢斌


案例：
　　明月小区业主老黄，独自居住在小区内，某天在小区花园内散步，看见一人鬼鬼祟祟的拿着一袋东西。遂上前询问，提东西的人原来是一小偷，看见有人朝自己走来，害怕被发现偷东西，在老黄快接近他时，他将提着的东西朝老黄砸过去，老黄被砸中后，受惯性跌倒在地受伤。住院期间花费医疗费1000元，为此，老黄想在小区内发现小偷，是物业管理做得不好，而自己为抓小偷受伤，物业公司应当承担赔偿责任，所以其要求物业公司赔偿。物业公司部同意赔偿。问老黄的受伤，物业公司是否应当承担责任？
分析：
　　自《物业管理条例》(以下称《条例》)颁布以来，物管公司与业主因人身、财产等安全问题引发的诸多纠纷，并未因物业立法的进一步完善而减少，反而有逐步增加的趋势。当居民在有物业管理的小区内人身或财产受到伤害时，物业公司是否应承担相应的责任？
　　在小区物业管理中一般业主出现的伤害事故包括：1、在物业管理区域内财产损害事故，主要有业主房屋财产损害、业主的车辆等财产损害；2、在物业管理区域内业主及家人人身损害事故。
　　小区物业管理合同一般是由业主委员会和物业公司签订或者有小区开发商与物业公司签订。从法律上说，《条例》第三十六条规定:“物业服务企业应当按照物业服务合同的约定，提供相应的服务。物业管理企业未能履行物业服务合同的约定，导致业主人身、财产安全受到损害的，应当依法承担相应的法律责任。根据该条可以有两种情形：第一，物业服务合同中明确约定物业公司有保护每个业主财产安全的义务，或者即使在书面合同中未明确约定，但物业公司实际上一直实施为业主提供保护财产的行为，那么当出现业主在物业管理区域内财产损害事故，物业公司则应按合同约定承担违约责任。第二，在物业服务合同中未约定物业公司有保护每个业主财产安全义务的内容，而且并未收取相应的保护财产的管理费，且一直未实施为业主提供保护财产的行为。这类情形，物业公司并没有保护每个业主财产安全的义务，物业公司业主在物业管理区域内财产损害事故，不承担相应的违约责任。
　　因此，在物业管理活动中，物业公司有按照物业服务合同的约定，履行了合同约定的义务，为业主提供了约定的服务，则业主不能再对物业公司提出额外的服务要求。
　　而根据《合同法》第60条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》也明确规定了从事经营、服务活动的法人未尽安全保障义务使他人受到外来损害时，侵权人不能赔付时，安全保障义务人应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。《条例》第四十七条第二款“保安人员在维护物业管理区域内的公共秩序时，应当履行职责。物业公司在物业管理区内无论是否有物业合同约定的某些义务，根据物业合同的性质、目的和交易习惯而产生的，物业公司应有的在物业管理区内的告知、说明、照顾、保护等义务。物业公司应当协助做好物业管理区域内的安全防范工作。发生安全事故时，物业管理企业在采取应急措施的同时，应当及时向有关行政管理部门报告，协助做好救助工作。针对物业公司的安保义务，即使在物业合同中没有约定，物业公司也要承担安保义务。当业主及家人在物业管理区域内人身损害事故，物业公司有防范和救助的义务。物业公司若有疏忽或不尽上述义务，则应对业主在物业管理区域内的人身损害承担赔偿责任。
　　关于物业公司在业主的财产和人身伤害事故中的责任问题：1、物业公司未尽物业合同约定的义务导致业主的财产和人身损害的，应承担侵权责任；2、物业公司未完全尽到合同约定的义务或者合同附随的义务时，物业公司应承担补充责任。物业公司承担补充责任的情况主要是在第三人对业主的财产或人身造成损害的情况下，物业公司没有尽到物业服务合同约定的义务或法律认定的义务时，且第三人无力赔偿或者赔偿不足时，才承担相应责任。
　　笔者建议在签订物业合同时，合同双方应明确约定服务合同的条款，要做到义务明确；物业公司管理方面应做好各项协调工作，安全预防工作做到实处；作为业主在物业公司物业管理活动中要注意配合，要注意自律。在物业公司提高物业服务质量的同时，业主们也应有较高的素质来配合物业管理活动。


荔浦县人民法院 谢斌
四川省雅安市人民政府


雅安市人民政府关于印发《雅安市城镇职工医疗保险暂行办法》的通知


各县（区）人民政府，市级各部门：
　　《雅安市城镇职工医疗保险暂行办法》已经市政府第七十次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
　　
　　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一〇年五月十四日
　　

雅安市城镇职工医疗保险暂行办法

　　第一章 总 则
　　第一条 为进一步完善并统一我市城镇职工医疗保险政策，保障城镇职工基本医疗需求，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。
　　第二条 本暂行办法适用于雅安市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体及城镇各类企业及其职工、个体工商户及其雇工（以下简称“用人单位”）和城镇灵活就业人员。
　　第三条 用人单位或个人按照属地管理原则在所在县（区）医疗保险经办机构（市属以上机关、企事业单位在市医疗保险管理局）参加职工医疗保险。
　　第四条 城镇职工医疗保险以基本医疗保险为基础，以补充医疗保险、公务员医疗补助为补充。
　　第五条 职工医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行筹集、管理和使用。
　　第六条 劳动保障行政部门负责职工医疗保险的行政管理和监督检查工作；医疗保险经办机构负责医疗保险基金的征收、管理和支付；卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门，按各自职责做好相关工作。
　　
　　第二章 职工医疗保险参保和基金征缴
　　第七条 用人单位应当按规定向当地医疗保险经办机构如实申报单位和职工个人基本信息并办理参保手续。其中，新成立的用人单位应当在获准成立后的30日内，持批准文件、营业执照、登记证书或编委批文（个体工商户除外）等有关证照，到当地医疗保险经办机构办理职工医疗保险参保手续。
　　用人单位新招用（录用）人员，应当在招（录）用后的30日内，到当地医疗保险经办机构为所招（录）用人员办理职工医疗保险参保手续。
　　用人单位及其参保职工参保登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定及时办理医疗保险变更或注销登记手续。
　　城镇个体工商户业主和灵活就业人员由本人持居民身份证或户口薄等有关证件到医疗保险经办机构办理参保、缴费、变更、注销等手续。
　　第八条 用人单位应当按月缴纳职工医疗保险费，迟延缴纳的按日加收欠缴金额2‰的滞纳金。用人单位依法转让、分立、合并、关闭时，应当优先清偿欠缴的职工医疗保险费。
　　第九条 用人单位和职工按以下规定缴纳基本医疗保险费：
　　用人单位以在职职工工资为缴费基数，按7.5％的比例按月缴纳基本医疗保险费。缴费基数最低为上年度全市在岗职工平均工资的80%，其中职工个人工资低于上年度全市在岗职工月平均工资80%的，以80%作为缴费基数；高于全市在岗职工平均数的按实际工资总额缴费，最高为上年度全市在岗职工平均工资的3倍。
　　在职职工个人按缴费基数的2%计算应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月代扣代缴。
　　退休（职）人员个人不缴费。
　　第十条 城镇个体工商户和灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，由个人按8%的比例按年一次性缴纳。
　　已享受养老保险退休待遇但未参加职工医疗保险的退休（职）人员，本人自愿参保的，可以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，按8%的比例由个人一次性缴纳15年医疗保险费后享受职工医疗保险待遇。
　　第十一条 用人单位在改制、撤销、破产（含国有企业改制）时，应将退休（职）人员医保关系剥离移交给医疗保险经办机构，医疗保险费按上年度全市退休（职）人员人均医疗费的10倍一次性缴纳。
　　医疗保险经办机构应及时给参保缴费的人员办理职工医疗保险卡、证。
　　第十二条 参保后与用人单位解除劳动关系的人员，须在解除劳动关系3个月内续保，超过三个月的将按新参保对待，但前后缴费年限可合并计算。
　　第十三条 职工医疗保险基金按下列办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入职工医疗保险财政专户的资金，比照3年期零存整取存款利率计息。利息并入基本医疗保险基金，其中个人账户产生的利息计入个人账户。
　　第十四条 职工医疗保险基金由下列项目构成：
　　（一）用人单位及个人缴纳的职工医疗保险费；
　　（二）职工医疗保险基金的利息收入；
　　（三）滞纳金收入；
　　（四）财政补助资金；
　　（五）依法应当纳入职工医疗保险基金的其他资金。
　　
　　第三章 统筹基金和个人账户
　　第十五条 用人单位和个人缴纳的医疗保险费，由医疗保险经办机构按规定建立职工医疗保险统筹基金和个人账户。其中，个人账户按下列规定计算：
　　（一）在职职工：45周岁以下按缴费基数的2.8％计入，45周岁以上按缴费基数的3％计入。
　　以个人身份参保缴费的个体工商户业主和灵活就业人员一律按缴费基数的3％计入。
　　（二）退休（职）人员按本人退休金的3.2％计入。若退休金低于上年度全市在岗职工平均工资，按上年度全市在岗职工平均工资的3.2%计入。
　　单位和个人缴纳的医疗保险费，在划入个人账户部分后，全部划入统筹基金。
　　第十六条 个人账户用于支付本人在定点零售药店购药、在定点医疗机构的门（急）诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。统筹基金用于支付参保人符合规定的住院医疗费。个人账户的资金由医疗保险经办机构按月划入，个人账户余额产生的利息按年划入，个人账户资金归个人所有，只能按规定用于医疗消费。参保人死亡后，个人账户的余额可以继承。经批准异地居住的参保人员，个人帐户资金可按年度一次性支付给本人。
　　第十七条 参保人在向市外转移医保关系时，可将个人账户余额随同转移；个人账户余额无法转移的，可一次性支付给本人。
　　参保人在市内不同用人单位间流动时，不影响个人账户使用。
　　
　　第四章 职工基本医疗保险待遇
　　第十八条 用人单位和职（雇）工依照本规定参加职工医疗保险的，从缴费的次月起享受职工医疗保险待遇。参保后未按规定缴费，欠缴职工医疗保险费3个月以上的，停止享受医疗保险待遇，职工在此期间发生的住院医疗费待用人单位在补缴单位欠费后享受医疗保险待遇；未补缴的，由用人单位比照医疗保险规定支付给职工本人。
　　灵活就业人员以及已享受养老保险待遇新参保一次性缴费的退休（职）人员，第一次参保或参保后中断缴费3个月以上的，在缴费1周年后才能享受住院医疗费报销待遇。
　　第十九条 参保职工个人在达到法定退休年龄时，其医疗保险累计缴费达到15年以上的，用人单位和个人不再缴纳医疗保险费，职工本人继续享受医疗保险待遇直至死亡。缴费年限不足15年的，由用人单位继续按上年度在岗职工平均工资的7.5%缴费，直至达到缴费年度15年，或按当年缴费基数的7.5%一次性补足15年。
　　以个体或灵活就业人员身份参保的人员，在达到法定退休年龄时，缴费年限不足15年的，由本人按8%的比例计算一次性补足15年。
　　未按规定缴费的，不享受职工医疗保险待遇，视为中断缴费或终止医疗保险关系。
　　第二十条 职工医疗保险的支付范围按基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录（以下简称“三个目录”）以及国家和省有关规定执行。其中乙类药品、部分支付费用的诊疗项目及医疗服务设施项目发生的医疗费，个人先自付20%，其余80%纳入职工基本医疗保险支付范围。
　　第二十一条 统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。
　　（一）起付标准，是指统筹基金支付前先由个人账户支付或个人自负的医疗费用额度。起付标准根据医院不同等级分别确定：政府举办的社区卫生服务中心、一级、二级、三级定点医疗机构分别为100元、200元、400元、650元。经核准异地住院人员按所在地起付线标准执行，转市外省内定点医院治疗的起付标准一律为800元，转省外治疗的起付标准一律为1200元。
　　在一个自然年度内，第一次住院的起付标准按100％执行，第二次住院按70％执行，第三次及以上住院按40％执行。恶性肿瘤（包括白血病）、精神病（包括器质性精神障碍、活性物质所致精神障碍、精神分裂症等）或需血透治疗的患者需要到本市定点医院住院治疗的，一个自然年度内只计算一次起付标准。
　　（二）最高支付限额，是指统筹基金在一个自然年度内为每个参保人支付医疗费的最高额度。最高支付限额按上年度全市在岗职工年平均工资的6倍左右确定，具体标准由市劳动保障行政部门根据实际情况适时调整公布。
　　第二十二条 参保人住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下的符合支付范围内的费用，由统筹基金按以下比例支付。
　　退休（职）人员：政府举办的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、一级、二级、三级定点医疗机构分别为95%、90％、88％、85％。
　　在职职工：政府举办的社区卫生服务中心（乡镇医院）、一级、二级、三级定点医疗机构分别为90%、85％、83％、80％。
　　第二十三条 下列疾病，由参保人持二级及以上医院的病情证明，到参保地医疗保险经办机构经核准后纳入特殊门诊管理。
　　高血压病Ⅱ、Ⅲ期需降压药维持者，糖尿病，冠心病伴心衰。或伴严重心律失常者，风心病伴心衰。或伴风湿活跃者，慢性阻塞性肺病伴呼衰者，肺心病伴心功能不全者，活动性结核病，肝硬化失代偿期，慢性活动性肝炎，各种恶性肿瘤需放化疗、或止痛治疗者，慢性肾功能不全需血液透析者，脑血管病伴昏迷、或伴失语、或伴肢体瘫痪者，系统性红斑狼疮需免疫治疗者，慢性再生障碍性贫血，心瓣膜病换瓣术后，安心脏起搏器术后，强直性脊柱炎，中晚期帕金氏综合症。
　　参保人在一个自然年度内因上述疾病发生的门诊医疗费（不含其他疾病的诊治费用）超过400元的，其超出部分中符合报销范围的费用，按80%的比例由统筹基金支付，最高支付不超过10000元。其中，恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊血液透析、器官移植后抗排异反应治疗者，统筹基金按90%的比例支付，最高不超过基本医疗保险当年的最高支付限额。
　　第二十四条 职工因工伤、生育发生的医疗费，在工伤或生育保险基金中支付。未参加工伤、生育保险的由用人单位比照工伤生育保险规定支付。
　　第二十五条 国家机关、事业单位在未纳入工伤、生育保险参保范围前产生的工伤、生育医疗费用，参照工伤、生育保险有关规定在公务员医疗补助中支付。
　　
　　第五章 有关人员的医疗待遇
　　第二十六条 老红军、离休人员的医疗待遇按国发〔1998〕44号、川组通〔2007〕59号、雅组通〔2009〕60号文件及国家和省有关规定执行。离体干部医疗保障实行市、县（区）分级管理，有关医疗待遇按原有规定执行。国家和省有明确规定的从其规定。
　　第二十七条 六级以上革命伤残军人(警察)按规定参加职工医疗保险，享受基本医疗保险相应待遇。个人负担的医疗费用可按民政部门有关规定享受医疗补助。
　　第二十八条 建国前参加革命工作的老工人按规定参加职工医疗保险，享受基本医疗保险相应待遇。个人负担的住院医疗费由原用人单位承担，原用人单位已不存在或本人医保关系已剥离到医疗保险经办机构的，个人负担的住院医疗费在统筹基金中支付。符合职工医疗保险“三个目录”的个人门诊医疗费，其超过本人当年个人账户总额的部分，由统筹基金按90%的比例报销。
　　
　　第六章 补充医疗保险
　　第二十九条 凡是参加了本市职工基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休、退职人员），应当参加统一的补充医疗保险。参加职工基本医疗保险两年后再参加补充医疗保险或补充医疗保险中断1年以上的，需在参保缴费满1周年后才能享受补充医疗保险待遇。
　　第三十条 补充医疗保险费实行单独核算，专款专用。补充医疗保险可由医疗保险经办机构办理，也可委托商业保险公司运营。由经办机构办理的，其开展补充医疗保险所需工作经费由各级财政部门负责解决。
　　第三十一条 补充医疗保险费按以收定支的原则按年度缴纳，缴费标准为全市在岗职工平均工资的1%左右，具体标准由市劳动保障行政部门适时调整公布。属公务员补助范围的党政机关、事业单位职工应缴纳的补充医疗保险费从公务员补助中代扣代缴；其他用人单位原则上由单位缴纳，在职工福利费中列支。
　　第三十二条 补充医疗保险费按年计算，由用人单位（或个人）在每年12月一次性缴纳次年的费用。当年中途缴纳的，需从元月起补缴（含利息和滞纳金），并在补缴后的次月起享受有关待遇。改制企业已剥离到医保经办机构的退休人员和以个体身份参保的人员所需缴纳的补充医疗保险费，可委托当地医疗保险经办机构在其个人账户中代扣代缴。
　　第三十三条 参保人投保有效期为1年（自然年度），参保后享受以下补充医疗保险待遇，最高支付额度为15万元：
　　（一）参保人个人自付的起付线以上、封顶线以下的符合医疗保险支付范围的乙类药品自付医疗费的20%和甲类药品自付医疗费部分，分别由补充医疗保险支付80%和40%；
　　（二）参保人在1个自然年度内超过基本医疗保险最高支付限额以上的符合医疗保险支付范围的费用，由补充医疗保险支付90%；
　　（三）参保人患恶性肿瘤及需放化疗，因病情需要或出现特殊医疗情况需使用超出《目录》范围的药品，须由定点医疗机构主治医师填写《特殊药品使用申报单》，经治疗所在科室主任审核，再由医保经办机构审批，批准后由补充医疗保险支付80%。
　　第三十四条 补充医疗保险的结算与职工医疗保险的结算同时进行。
　　
　　第七章 公务员医疗补助
　　第三十五条 国家公务员及原享受公费医疗的事业单位职工（含退休、退职人员）在参加职工基本医疗保险和补充医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助。
　　第三十六条 公务员医疗补助由医疗保险经办机构负责筹集、管理和支付，实行单独核算，专款专用。
　　第三十七条 公务员医疗补助的筹资水平按工资（含退休金）总额的2%计算，由参保单位按月向医疗保险经办机构缴纳。经费来源按现行财政管理体制由同级财政列入预算，其中差额拨款和自收自支的事业单位由单位自筹资金补足工资总额的2%后向医疗保险经办机构缴纳。
　　第三十八条 参加公务员医疗补助并按规定缴费的人员，享受以下医疗补助待遇：
　　（一）符合报销范围的超过起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费，在按基本医疗保险和补充医疗保险的规定支付后的余额，由公务员医疗补助再报销80%；
　　（二）符合报销范围的超过统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费，在按补充医疗保险规定支付后的余额，由公务员医疗补助再报销80%；
　　（三）符合报销范围的超过补充医疗保险最高支付限额以上住院医疗费，由公务员医疗补助再报销90%；
　　（四）符合报销范围的住院医疗费，在按基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助支付后，累计支付比例在政府举办的社区卫生服务中心和一级、二级、三级定点医疗机构分别未达到75%、65％、60％、50％的，由公务员医疗补助金分别补足到75%、65％、60％、50％；
　　（五）年度筹集的公务员医疗补助资金，在支付后的节余部分中按年度筹资额提取10%作为风险储备金后，剩余部分作为门诊医疗补助。当风险储备金累计滚存达到当年筹资额的30%后，不再继续提取。具体办法由市劳动保障行政部门另行制定；
　　（六）符合川办发〔2000〕113号文件规定享受医疗照顾的参保人员按雅组通〔2009〕60号和雅劳社发〔2003〕25号文件规定执行，其医疗待遇在基本医疗保险、补充医疗保险支付后的剩余部分在公务员补助中列支。
　　公务员医疗补助的结算与基本医疗保险、补充医疗保险同时进行，实行“一单式”结算。
　　
　　第八章 医疗服务和费用结算
　　第三十九条 职工医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。
　　经各级卫生行政部门批准取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经有关部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的药店，均可向市劳动保障行政部门申请作为定点医疗机构或定点零售药店。
　　市劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督、物价等部门，按照布局合理、方便参保人员的原则，审查确定职工定点医疗机构或定点零售药店资格，对符合条件的颁发资格证书并向社会公布。
　　第四十条 经市劳动保障行政部门审查确定的定点医疗机构和定点零售药店，应当与当地医疗保险经办机构签订医疗服务协议，明确各自的权利、义务和责任。
　　第四十一条 劳动保障、卫生、食品药品监督、物价等部门，在各自职责范围内对定点医疗机构和定点零售药店实施监督管理：
　　（一）定点医疗机构和定点零售药店应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行职工医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格控制职工医疗保险范围外的费用，为参保病人提供优质的医疗服务；
　　（二）卫生行政部门应当指导定点医疗机构加强内部管理，监督定点医疗机构执行职工医疗保险各项规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；
　　（三）食品药品监督部门应当加强定点零售药店的管理和监督，确保用药安全；
　　（四）物价部门应当加强对“三个目录”收费标准的管理和监督，合理控制价格水平；
　　（五）医疗保险经办机构依据医疗服务协议对定点医疗机构和定点零售药店实施管理，对违反医疗服务协议的行为依照约定进行处理。
　　第四十二条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药时，应当出示职工医疗保险证或医疗保险卡；需要住院的，应向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人负担的医疗费用。
　　参保人员就医时定点医疗机构应当核对当事人的参保凭证。
　　第四十三条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用，应由个人负担的部分，由参保人员个人缴纳；应由医疗保险经办机构支付的部分，由定点医疗机构或定点零售药店如实记录并与医疗保险经办机构结算。
　　第四十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗费的结算，实行总量控制，并结合限额结算、单病种结算、按项目结算等形式进行。具体办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在医疗服务协议中约定。
　　第四十五条 享受职工医疗保险待遇的人员在本地住院实行定点医疗机构间双向转诊转院，起付标准按较高的医疗机构计算。病情需要转诊转院到外地诊治的，应当由当地最高级别的定点医疗机构提出申请，经医疗保险经办机构核准后方可异地转诊转院治疗。未经申请和核准的异地转诊转院治疗，或未按规定提供有效凭据等证明材料的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用。
　　参保人员办理了异地居住手续在核准的外地定点医疗机构、或核准的异地转诊转院治疗、或出差探亲旅游在外地因急危重症疾病发生的医疗费，先由个人垫付，在出院后1个月内，由用人单位（或个人）按有关规定持批准的转院申请、住院医疗费收据、费用明细清单、出院记录（证）、医疗保险凭证等有效凭据，到医疗保险经办机构办理审核结算。不符合支付规定的外地医疗费，不予支付。
　　
　　第九章 职工医疗保险基金的管理和监督
　　第四十六条 职工基本医疗保险基金、补充医疗保险费、公务员医疗补助资金均实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
　　第四十七条 医疗保险经办机构负责职工医疗保险预决算草案的编制、职工医疗保险基金的筹集和医疗费的结算支付、职工医疗保险基金的会计核算以及职工医疗保险待遇支付安排和个人账户的划入、使用记录及管理等经办工作。
　　医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强职工医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障等行政部门的监督检查。
　　职工医疗保险经办机构所需经费（含信息网络建设及其维护费）由财政预算安排解决。
　　第四十八条 劳动保障行政部门负责对职工医疗保险基金筹集、管理和使用情况进行监督检查，审核医疗保险经办机构编制的职工医疗保险基金预决算草案。
　　第四十九条 财政部门负责医疗保险基金财政专户核算，审定职工医疗保险基金预决算。
　　第五十条 审计部门负责依法对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计监督。
　　
　　第十章 法律责任
　　第五十一条 用人单位有下列行为之一的，由医疗保险经办机构催缴或追回基金损失：
　　（一）瞒报工资总额或者职工人数，或无故不按时缴纳医疗保险费；
　　（二）采取欺骗、虚构事实、伪造单据（证明）等手段骗取医疗保险待遇或者医疗保险基金支出；
　　（三）其他违反职工医疗保险规定的行为。
　　劳动保障行政部门对有以上违规行为的用人单位，可按照国务院《劳动保障监察条例》相关规定实施处罚。
　　第五十二条 参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回基金损失：
　　（一）将本人的医疗保险凭证借给他人就医的；
　　（二）冒用他人医疗保险凭证就医、购药的；
　　（三）定点医疗机构开具出院通知书后，拒绝出院的；
　　（四）医疗保险凭证遗失未及时办理挂失手续，造成医疗保险基金损失的；
　　（五）采取欺骗、虚构事实、伪造证明（单据）等手段骗取医疗保险待遇的。
　　在医疗保险经办机构对参保人员的上述行为进行调查核实和处理期间，医疗保险经办机构可改变其医疗保险费用结算方式；对拒绝接受调查的，可暂停其医疗保险待遇，移交劳动保障行政部门处理。
　　对有本条第（一）、（二）、（五）款违规行为的参保人，可暂停其6至12个月的职工医疗保险待遇，构成犯罪的，移交司法部门依法追究刑事责任。
　　第五十三条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回基金损失，并按医疗服务协议的约定进行处理：
　　（一）擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出范围的；
　　（二）采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；
　　（三）诊治过程中不验证或采取弄虚作假手段，或者将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；
　　（四）不因病施治，超量开药，分解门诊或住院人次，串换药品、医疗服务项目的；
　　（五）不履行医疗服务协议内容造成基金流失的；
　　（六）未经批准擅自连接医疗保险计算机网络系统，或为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医疗保险费用结算的；
　　（七）其他违反医疗保险规定的行为。
　　劳动保障行政部门对有以上违规行为的定点机构，可视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消定点资格的处罚，并按照国务院《劳动保障监察条例》相关规定给予处理。
　　第五十四条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令追回，并依法给予行政处分；构成犯罪的，移交司法部门依法追究刑事责任：
　　（一）违反财经纪律造成医疗保险基金损失；
　　（二）擅自更改医疗保险待遇标准；
　　（三）不按规定执行医疗保险基金支付范围；
　　（四）利用职权和工作之便徇私舞弊、索贿受贿、牟取私利；
　　（五）其他违反医疗保险规定的行为。
　　第五十五条 劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关予以查处；构成犯罪的，移交司法部门依法追究刑事责任：
　　（一）对举报的违法行为不及时查处或者不予答复；
　　（二）滥用职权、玩忽职守；
　　（三）贪污受贿、徇私舞弊。
　　第五十六条 任何单位或个人挪用医疗保险基金的，应全额追回，并对直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，移交司法部门依法追究刑事责任。
　　第五十七条 当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由做出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
　　
　　第十一章 附 则
　　第五十八条 职工医疗保险缴费费率和起付标准、支付比例、最高支付限额由市劳动保障行政部门根据经济社会发展水平和医疗保险基金承受能力适时进行调整。
　　第五十九条 参保人员在享受职工医疗保险待遇之前发生的医疗费用，按原渠道处理。
　　第六十条 全市在岗职工平均工资以市统计部门公布的数据为准。
　　第六十一条 本办法自二〇一〇年七月一日起施行。市本级及各县（区）原制定的有关城镇职工医疗保险政策，除本文已明确继续使用的外，一律废止。
　　第六十二条 市劳动保障行政部门可根据本办法制定实施细则。
　　第六十三条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。